Iekšējās pacientu drošības ziņošanas – mācīšanās sistēma

Procesa mērķis: mērķtiecīga darba procesu pilnveidošana, izmantojot gadījumu analīzi, nolūkā uzlabot veselības aprūpi pacientam un palīdzēt veselības aprūpes speciālistiem strādāt drošāk.[1]

Procesa īpašnieks: veselības aprūpes vadības ārste stacionāra jautājumos

Darbības sfēra: veselības aprūpes procesā iesaistītās ārstniecības personas un ārstniecības un aprūpes atbalsta personas

Reglamentējošie dokumenti: MK noteikumi “Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām”

Termini: SNK – smaguma novērtējuma kods

Spēkā no: 01.10.2017.

1.Vispārīgie noteikumi

1.1. Ar pacientu drošību saistīto atgadījumu ziņošanai ir nolūks mācīties no kļūdām, problēmām, nedrošām situācijām, kas rodas, veicot ārstēšanu un aprūpi konkrētajā darba vidē un konkrētajos apstākļos, lai apkopotu informāciju par ārstniecības iestādes klīniskajiem riskiem un secīgi novērtētu ieviesto uzlabojumu efektivitāti. Pacientu drošības atgadījumu ziņošana ir saistīta ar pacientu drošības un organizācijas kultūru.

1.2. Ar pacientu drošību saistīto atgadījumu ziņošanas un mācīšanās sistēma nav saistīta ar tīša kaitējuma nodarīšanu pacientam, ar Darba kārtības vai Ētikas kodeksa pārkāpumiem.

1.3. Ar pacienta drošību saistītie atgadījumi ir neparedzēti, nevēlami notikumi vai apstākļi, kuru rezultātā ārstniecības laikā ir radies vai varēja rasties netīšs (nejaušs, bez iepriekšēja nodoma, kļūdas vai neizdošanās, veiktas vai neveiktas darbības) kaitējums pacientam. To iedala:

1.3.1. pacientu drošības negadījumi jeb nelaimes gadījumi (iestājušās sekas);

1.3.2. nepieļaujamie atgadījumi (kuriem nekad nevajadzētu notikt – pacienta nāve, nozīmīgs paliekošu funkciju zudums):

          1.3.2.1.jebkurša atgadījums, kura sekas ir neparedzēta vai negaidīta pacienta nāve;

          1.3.2.2. jebkurš atgadījums, kura sekas ir nozīmīgs paliekošu funkciju zudums, kas nav saistīts ar pacienta slimības vai blakusslimības dabisko gaitu;

          1.3.2.3. jebkurš atgadījums, kuram atkārtojoties, būtu liela nelabvēlīga iznākuma iespējamība – pacienta nāve vai paliekošs funkciju zudums;

          1.3.2.4.atgadījumi, kas izraisījuši pacienta nāvi, nopietnu kaitējumu vai mazinājuši iedzīvotāju uzticību veselības aprūpei:

                      1.3.2.4.1.ekstremitātes vai tās funkciju zudums, kas nav tieši saistīts ar pacienta slimību;

                      1.3.2.4.2. ar zāļu ievadīšanu saistīta pacienta nāve, paralīze, koma vai cits paliekošs funkciju zudums;

                     1.3.2.4.3. pacientam veikta nepareiza manipulācija vai tā veikta pacienta ķermeņa nepareizajā vietā, vai veikta neatbilstīgajam pacientam;

                     1.3.2.4.4.pacienta kritiens vai cita trauma, kuras rezultātā iestājusies pacienta nāve vai nozīmīgs paliekošu funkciju zudums;

                     1.3.2.4.5. psihiski slima pacienta, kurš saņem ārstēšanu un aprūpi suicīds ārstniecības iestādē.

1.3.3. gandrīz noticis negadījums – notikums vai situācija, kas varēja izraisīt negadījumu, bet nejaušības vai laicīgas iejaukšanās dēļ tā nenotika (notikusi kļūda, bet nav noticis kaitējums);

1.3.4. nedrošā situācija (gandrīz notikusi kļūda, kas varēja radīt kaitējumu).

1.4. Ar pacientu drošību saistītie atgadījumi var būt nevēlami notikumi, kļūdas, kas saistītas ar zāļu ordinēšanu un ievadīšanu, manipulāciju veikšanu, pacientu identifikāciju, laikus nepamanītu pacienta stāvokļa pasliktināšanos, novēlotu, nepareizu diagnostiku, nepilnīgu ārstēšanas taktiku; negaidīts ārstēšanas iznākums; katetru problēmas; III-IV pakāpes uzgulējumi, pacienta kritieni ārstniecības iestādē un citi atgadījumi, kas izraisīja (varēja izraisīt) papildu iejaukšanās nepieciešamību vai ārstēšanas intensitātes palielināšanos.

1.5. Nepieļaujami atgadījumi OBLIGĀTI jāreģistrē ārstniecības iestādes ziņošanas un mācīšanās sistēmā 24 stundu laikā, bet to analīze jāveic 45 kalendāro dienu laikā.

2. Ziņošanas un mācīšanās kārtības pamatprincipi

2.1. Galvenie pamatprincipi, lai šī kārtība funkcionētu:

2.1.1. nenosodīšana – neviens, kurš ziņo vai kurš ir iesaistīts atgadījumā, netiek sodīts ziņošanas un atgadījuma analīzes rezultātā;

2.1.2. konfidencialitāte – pacienta, ziņotāja, struktūrvienības identitāte netiek izpausta ar atgadījuma analīzi nesaistītām personām;

2.1.3. neatkarība – tā nekādā veidā neietekmē darba samaksas vai disciplinārlietu jautājumus;

2.1.4. ekspertu dalība – ziņojumus vērtē speciālisti, kur drošības atgadījums noticis, nepieciešamības gadījumā iesaistot citus speciālistus, kuri izprot klīniskos apstākļus;

2.1.5. savlaicīgums – ziņojumus analizē nekavējoties;

2.1.6. uz sistēmu orientēta darbība – vadītāju atbildība uzlabojumu īstenošanā un ieteikumi procesu pilnveidošanai.

3. Ziņojumā iekļaujamā informācija

3.1. Ar pacientu drošību saistīto atgadījumu ziņošanu, reģistrēšanu un pārvaldību līdz atgadījuma slēgšanai, veic elektroniski.

3.2. Ziņojuma elektroniskajā veidlapā iekļauj pamatinformāciju:

3.2.1. notikuma apraksts brīvā tekstā;

3.2.2. atgadījuma vieta, diena, laiks, pacienta identifikators (ieteicams izmantot SPMK numuru), ziņotāja amats, kontaktinformācija (var arī anonīmi);

3.2.3. atgadījuma ietekme uz pacientu vai ārstniecības iestādi (seku smagums skat 4.punktu);

3.2.4. atgadījuma veids;

3.2.5. darbinieka viedoklis un priekšlikumi, kas būtu pilnveidojams.

4.Seku smaguma novērtēšana

4.1. Lai noteiktu piemērotāko ar pacientu drošību saistītā atgadījuma analīzes veidu seku novēršanai, izmanto SNK, kas ir atgadījuma rezultātā radušos vai potenciālo seku novērtējums:

4.1.1. SNK 1 – iekļauj visus tos gadījumus, kuros nozīmīgs kaitējums vai nāve ir iestājusies vai varēja iestāties drīzāk veselības aprūpes nekā pacienta stāvokļa vai slimības dēļ, šeit iekļaujami arī nepieļaujamie atgadījumi, kā arī atgadījumi, kuru rezultātā ārstēšanās ilgums pagarinājās vairāk kā par 15 dienām;

4.1.2. SNK 2 – iekļauj tos gadījumus vai gandrīz notikušos, kuros mērens kaitējums (bija nepieciešama medicīniska iejaukšanās, daļēji pārejošs kaitējums, sekas saglabājas aptuveni gadu) radās vai varēja rasties drīzāk veselības aprūpes nekā pacienta stāvokļa vai slimības dēļ. Iekļaujami gadījumi, kuru rezultātā ārstēšanas ilgums pagarinājās 8-15 dienām;

4.1.3. SNK 3 – iekļauj visus tos atgadījumus, kuros izraisītais kaitējums bija minimāls (bija nepieciešama neliela palīdzība, novērošana, sekas saglabājas mēnesi). Gadījumi, kuru rezultātā ārstēšanas ilgums pagarinājās 1-7 dienām.

5. Gadījumu analīze un mācīšanās

5.1. Ar pacienta drošību saistītā atgadījuma analīzi organizē tās struktūrvienības vadītājs (turpmāk – atbildīgā persona), kur drošības atgadījums noticis.

5.2. Atbildīgā persona izlemj atgadījuma analīzes steidzamību un tā seku smagumu.

5.3. Atgadījums analizējams atbilstoši tā kontekstam – tas var tikt pārrunāts ar iesaistītajiem darbiniekiem, izdiskutēts struktūrvienības ietvaros vai visā ārstniecības iestādē.

5.4. Līdzīgus SNK 3 gadījumus, īpaši, ja tie atkārtojas, var analizēt kopā.

5.5. SNK 2 atgadījumu analīzi izmantojamas kādas no šīm metodēm:

5.5.1. notikumu gaitas analīzes metode – “kas tika darīts labi un kas nebija labi atgadījuma norises laikā?”’

5.5.2. secīgās analīze metode – 5 kāpēc metode: kāpēc, kādā veidā notika, kāpēc nenostrādāja aizsargmehānismi, kur katra atbilde ir kā cēlonis virknē, kas paskaidro iepriekšējo;

5.5.3. atgadījumu veicinošo faktoru analīzes metode – kā mazināt ietekmi?

5.6. SNK 1 atgadījumu analīzi veic komandā, kurā iesaistīti vairāki speciālisti (ārsti un māsas) atkarībā no konteksta, izmantojot pamatcēloņu analīzes metodi, lai atpazītu, kas notika, kāpēc notika, kas jādara nolūkā mazināt atgadījuma atkārtošanās iespējamību.

5.7. Atgadījuma analīzi noslēdz ar secinājumiem un ieteikumiem turpmākajai rīcībai, kuras kontrolei nozīmē atbildīgo darbinieku.

5.8. Atbildīgā persona periodiski informē pārējos darbiniekus par saņemtajiem un analizētajiem ar pacientu drošību saistītajiem atgadījumiem, secinājumiem, ieteikumiem, tā nodrošinot atgriezenisko saiti un darbinieku iesaisti mācīšanās procesā.

[1] Dokumentā izmantoti SPKC Ieteikumi ārstniecības iestādēm ar pacientu drošību saistīto atgadījumu ziņošanas un mācīšanās sistēmas ieviešanai